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DATOS DEL ASEGURADO

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Provincia de su domicilio  Indicar provinciaALAVAALBACETEALICANTEALMERIAASTURIASAVILABADAJOZBALEARESBARCELONABURGOSCACERESCADIZCANTABRIACASTELLONCEUTACIUDAD REALCORDOBACUENCAGERONAGRANADAGUADALAJARAGUIPUZCOAHUELVAHUESCAJAENLA CORUÑALA RIOJALAS PALMASLEONLERIDALUGOMADRIDMALAGAMELILLAMURCIANAVARRAORENSEPALENCIAPONTEVEDRASALAMANCASEGOVIASEVILLASORIATARRAGONATENERIFETERUELTOLEDOVALENCIAVALLADOLIDVIZCAYAZAMORAZARAGOZA  Fecha de nacimiento  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910  Sexo  Indicar Hombre Mujer  Tipo de trabajador  Indicar Cuenta ajena Cuenta propia Funcionario  Alta en el sistema de seguridad social  Indicar Si No  Actualmente esta desempleado  Indicar Si No  ¿Utiliza motocicleta y/o ciclomotor?  Indicar Si No  PROFESIÓN  Ayuda  Incial de la profesión ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ ABOGADO ABONOS QUÍMICOS (FABRICACIÓN) ACADEMIAS (PERSONAL DOCENTE DE ENSEÑANZA TEÓRICA) ACEITES, MOLINOS, REFINERÍAS Y ALMAZARAS ACERO, FABRICACION DE OBJETOS DE ACERO (FUNDICIONES) ACETILENO ACIDOS CORROSIVOS (FABRICACIÓN) ACIDOS NO CORROSIVOS (FABRICACIÓN) ACOMODADOR/A ACTOR/ACTRIZ (ESPECIALISTA) ACTOR/ACTRIZ (NO ESPECIALISTA) ACTUARIO ACUCHILLADOR DE SUELOS ADIESTRADOR DE PERROS ADMINISTRADOR DE FINCAS URBANAS ADMINISTRADOR DE PROPIEDADES RURALES ADMINISTRATIVOS (CON TRABAJO EXCLUSIVO EN OFICINA) ADUANAS (AGENTE) AFILADOR/A AFINADOR INSTRUMENTOS MUSICALES AGENTE COMERCIAL AGENTE DE CAMBIO Y BOLSA AGENTE DE SEGUROS AGENTE INMOBILIARIO AGENTE JUDICIAL AGRICULTOR/A AGUA (INSTALADOR/A) AIRE ACONDICIONADO, FABRICACION APARATOS AIRE ACONDICIONADO (INSTALACIÓN Y REPARACIÓN) AIRE COMPRIMIDO (FABRICACIÓN DISTRIBUCIÓN) AISLAMIENTO (SUELOS Y PAREDES) AJUSTADOR (SECTOR METAL) ALBAÑIL ALCALDE ALCANTARILLAS (CONSTRUCCIÓN Y/O LIMPIEZA) ALCOHOLES (FABRICACIÓN Y DESTILERÍAS) ALFARERO/A ALFOMBRAS (FABRICACIÓN) ALGODÓN (FABRICACIÓN) ALICATADOR ALIMENTICIA,INDUSTRIA ALMACÉN (COLOCACIÓN CON CARGA Y DESCARGA) ALMACÉN (COLOCACIÓN SIN CARGA NI DESCARGA) ALMIDÓN (FABRICACIÓN) ALPARGATAS (FABRICACIÓN CON ELABORACIÓN DE SUELAS) ALPARGATAS (FABRICACIÓN CON MÁQUINAS) ALQUITRÁN (FABRICACIÓN) ALUMINIO (FABRICACIÓN DE OBJETOS) AMA DE CASA (CON TRABAJO EXCLUSIVO EN SU HOGAR) AMA DE CASA (CON TRABAJOS FUERA DE SU HOGAR) AMBAR (FABRICACIÓN DE OBJETOS) AMONIACO (FABRICACIÓN) ANDAMIAJE (INSTALADOR) ANESTESISTA ANILINA (FABRICACIÓN) ANIMALES, DOMADOR DE ANTENAS (INSTALADOR Y REPARADOR) ANTENISTA DE EMISORAS DE RADIO Y TELEVISIÓN ANTIBIOTICOS, PRODUCCION ANTICUARIO APAREJADOR (CON TRABAJO EXCLUSIVO EN OFICINAS) APAREJADOR (CON VISITA A OBRAS) APICULTOR ARMADOR DE BUQUES (CON TRABAJO EXCLUSIVO EN OFICINAS Y SIN NAVEGAARMADOR DE BUQUES (VIGILANCIA CARGA/DESCARGA, SIN NAVEGACIÓN) ARMERO - SOLO VENTA ARMERO (FABRICACIÓN Y REPARACIÓN) ARQUEOLOGO EN EXTERIORES ARQUITECTO (CON TRABAJO EXCLUSIVO EN OFICINAS) ARQUITECTO (CON VISITA A OBRAS) ARROZ (DESCASCARILLADO) ARSÉNICO (FABRICACIÓN) ARTÍCULOS EN PUNTO (FABRICACIÓN) ARTISTA FALLERO ASCENSORES (REPARACIÓN E INSTALACIÓN) ASCENSORISTA (SÓLO MANEJO, SIN INSTALACIÓN NI REPARACIÓN) ASENTADOR DE MERCADO (CON CARGA Y DESCARGA) ASENTADOR DE MERCADO (SIN CARGA NI DESCARGA) ASERRADOR ASESOR DE EMPRESAS ASESOR FINANCIERO ASESOR FISCAL ASESOR JURIDICO ASFALTO (APLICACIÓN EN VÍAS Y TERRENOS) ASFALTO (FABRICACIÓN SOLAMENTE) ASISTENTE SOCIAL (CON TRABAJO SOLO EN OFICINAS) ASTROLOGO ASTRÓNOMO AUDITOR/A AUTOESCUELA (PROFESOR/A CLASES TEÓRICAS) AUTOESCUELA (PROFESOR/A PRÁCTICAS) AUTOMOVILES - COMPRAVENTA AUTOMÓVILES (FABRICACIÓN) AUXILIAR DE CLÍNICA AUXILIAR DE FARMACIA AVICULTOR AYUDANTE DE INGENIERO AYUDANTE DE INGENIERO (TRABAJO SÓLO EN OFICINAS) AYUDANTE DE LABORATORIO AYUDANTE DE OBRAS PÚBLICAS AYUDANTE TECNICO DE RADIOLOGIA AYUDANTE TECNICO SANITARIO - CON TRABAJO EN CENTROS PSIQUIÁTRICOSAYUDANTE TECNICO SANITARIO - SIN TRABAJO EN CENTROS PSIQUIÁTRICOSAZAFATA DE TIERRA Y/O CONGRESOS AZÚCAR (FABRICACIÓN Y REFINADO) AZUFRE (REFINADO) AZULEJOS Y BALDOSAS (FABRICACIÓN)

CAPITALES Y GARANTIAS

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GARANTIAS BASICAS :  Muerte por Accidente  €  Invalidez Permanente por Accidentes  €  GARANTIAS OPCIONALES :  Muerte por Infarto de Miocardio  Si           No     Capital Muerte por Infarto de Miocardio 6.000 12.000 18.000 24.000 30.000 36.000 42.000 48.000 54.000 60.000 65.000  €  Invalidez temporal  Si           No     Capital Invalidez Temporal - Indemnización diaria 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00 66,00 72,00 78,00 84,00 90,00  €     Días de franquicia de la Invalidez Temporal 0 7 15 30 Días  Indemnización Diaria por Hospitalización   por Accidente y/o Enfermedad Si           No     Indemnización Diaria por Hospitalización 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00 66,00 72,00 78,00 84,00 90,00 96,00 102,00 108,00 114,00 120,00  €  Asistencia Sanitaria en Centros Concertados  Si           No     Capital Asistencia Sanitaria en Centros Concertados Ilimitada 3.006 6.011 30.050  Asistencia Sanitaria en Centros de Libre Elección  Si           No     Capital Asistencia Sanitaria en Centros de Libre Elección 600 1.500 3.000 6.000

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Forma de pago  Anual Semestral Trimestral

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