Campos a rellenar sólo si desea garantías de Daños, Incendio y/o Robo

Valor accesorios sonido	€
Otros accesorios	€
Franquicia	200 300 400 500 600 1.000  €

Tomador del seguro	Si           No
Cónyuge del titular	Si           No
Hijos menores de 25 años	Si           No
Hijos mayores de 25 años	Si           No
Otros menores de 25 años	Si           No
Otros mayores de 25 años	Si           No

Datos del segundo conductor (si hay varios indicar el más joven)		Ayuda

Sexo	Hombre Mujer
Estado civil	Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado
Fecha de nacimiento	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Fecha de carnet	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Código postal
Lugar de Nacionalidad	IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIABAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KENYAKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Datos del propietario del vehículo

Sexo	Hombre Mujer
Fecha de nacimiento	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Fecha de carnet	--12345678910111213141516171819202122232425262728293031 No tieneEneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre --201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Código postal
Tipo de documento  propietario	N.I.F. N.I.E. C.I.F.     Número
Lugar de Nacionalidad	IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIABAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KENYAKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Antecedentes del tomador del seguro: otro seguro de Autos

¿Tiene o ha tenido otro seguro de autos?

Si           No

Tipo de seguro	TercerosTerceros LunasTerceros Lunas, Robo e IncendioTodo Riesgo con FranquiciaTodo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento  del seguro	EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  200920102011
Compañía de su seguro actual	Indicar--Compañías más frecuentes--ALLIANZAXACASERCATALANA OCCIDENTEDIRECT SEGUROSESTRELLA SEGUROSFENIX DIRECTOFIATCGENESISGROUPAMALIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTAMAPFRE FAMILIARMUTUA MADRILEÑAPELAYOREALEREGALVITALICIOZURICH--Resto de Compañías--A.M. SEGUROS Y REASEGUROSADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA SAEGONAGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO AGRUPACION SANITARIA SEGUROS AIG EUROPEALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGURALIANZA ESPAÑOLAALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E ALLIANZAMA PREVISION SANITARIA NACIONAMERICAN LIFE INS. CO.AMSYRASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REAASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA ASEGURADORA UNIVERSALASEGURADORA VALENCIANAASEGURADORES AGRUPADOS S.A.ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GEATLANTISAXA GESTION DE SEG. Y REASEG.AZURBALUMBABANESTO SEGUROSBANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.BARCELONA ASEGURADORABIHARKO AEGURADORABILBAO CIA DE SEGUROSCAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERACAJA DE MADRID SEGUROS GENERALCAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD MCASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑACATALANA OCCIDENTECAUDAL SEGUROSCENTRO ASEGURADOR. S.A.CEP D'ASSEGURANCES GENERALS SCHUBB INSURANCE COMPANY OF EURCIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO YCIGNA INSURANCE COMPANY OF EURCLICK SEGUROSCOMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILICOMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIOCONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA CONSORCIO DE COMPENSACION DE SCREDIT MUTUELDIRECT SEGUROSDKV SEGUROSEAGLE STAREQUITATIVA (LA)ESTRELLA (LA)EUROMUTUAFENIX DIRECTOFIATC MUTUA DE SEGUROSGENESISGESGROUPAMA SEGUROS S.A.GRUPO VITALICIOHDI HANNOVER INTERNATIONAL S.AHELVETIA CERVANTES VASCO NAVARHILO DIRECT SEGUROS Y REASEGURHOUSTON CASUALTYINEASINTER PARTNER ASSISTANCELA UNION ALCOYANALAGUN-ARO SEGUROSLE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASERLEPANTOLIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTA ASEGURADORALLOYD ADRIATICOMAAF / CASER / LE MANS SEGUROSMAPFRE AUTOMOVILESMAPFRE FAMILIARMAPFRE GUANARTEMEMARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIESMETROPOLIS S.A. CIA NACIONAL DMULTINACIONAL ASEGURADORAMUNATMUSAATMUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y RMUSSAPMUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.MUTUA CATALANA DE SEGUROSMUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASEMUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VALMUTUA GENERAL DE SEGUROSMUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTAMUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.TMUTUA SEGORBINA DE SEGUROSMUTUA TINERFEÑAMUTUA VALENCIANA DE TAXISMUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑAMUTUALIDAD DE LEVANTENACIONAL SUIZANORTEHISPANA DE SEGUROS Y REASOCASOOTRAS COMPAÑIASPATRIA HISPANA (LA)PELAYO MUTUA SEG.PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REASPREVISION ESPAÑOLAPROSPERITY S.A. DE SEG. Y REAREALE AUTOSREGAL INSURANCE CLUBSABADELL ASEGURADORASEGUR CAIXASEGUROS GENERALES RURAL S.A.SEGUROS MERCURIO S.A.SOLISSSUR S.A. SEGUROSUAP-IBERICAUNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEGVICTORIA MERIDIONALWINTERTHUR SEGUROS GENERALESZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía	Indicar 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años más de 10
Titular de este seguro de autos	Indicar Usted Su conyuge Su padre/madre Su hijo/a Empresa Anterior propietario Otro

Antecedentes del seguro actual de su vehículo

¿El vehículo ha estado o está asegurado?

Si           No

Tipo de seguro	TercerosTerceros LunasTerceros Lunas, Robo e IncendioTodo Riesgo con FranquiciaTodo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento  del seguro	EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  200920102011
Compañía de su seguro actual	Indicar--Compañías más frecuentes--ALLIANZAXACASERCATALANA OCCIDENTEDIRECT SEGUROSESTRELLA SEGUROSFENIX DIRECTOFIATCGENESISGROUPAMALIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTAMAPFRE FAMILIARMUTUA MADRILEÑAPELAYOREALEREGALVITALICIOZURICH--Resto de Compañías--A.M. SEGUROS Y REASEGUROSADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA SAEGONAGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO AGRUPACION SANITARIA SEGUROS AIG EUROPEALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGURALIANZA ESPAÑOLAALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E ALLIANZAMA PREVISION SANITARIA NACIONAMERICAN LIFE INS. CO.AMSYRASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REAASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA ASEGURADORA UNIVERSALASEGURADORA VALENCIANAASEGURADORES AGRUPADOS S.A.ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GEATLANTISAXA GESTION DE SEG. Y REASEG.AZURBALUMBABANESTO SEGUROSBANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.BARCELONA ASEGURADORABIHARKO AEGURADORABILBAO CIA DE SEGUROSCAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERACAJA DE MADRID SEGUROS GENERALCAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD MCASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑACATALANA OCCIDENTECAUDAL SEGUROSCENTRO ASEGURADOR. S.A.CEP D'ASSEGURANCES GENERALS SCHUBB INSURANCE COMPANY OF EURCIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO YCIGNA INSURANCE COMPANY OF EURCLICK SEGUROSCOMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILICOMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIOCONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA CONSORCIO DE COMPENSACION DE SCREDIT MUTUELDIRECT SEGUROSDKV SEGUROSEAGLE STAREQUITATIVA (LA)ESTRELLA (LA)EUROMUTUAFENIX DIRECTOFIATC MUTUA DE SEGUROSGENESISGESGROUPAMA SEGUROS S.A.GRUPO VITALICIOHDI HANNOVER INTERNATIONAL S.AHELVETIA CERVANTES VASCO NAVARHILO DIRECT SEGUROS Y REASEGURHOUSTON CASUALTYINEASINTER PARTNER ASSISTANCELA UNION ALCOYANALAGUN-ARO SEGUROSLE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASERLEPANTOLIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTA ASEGURADORALLOYD ADRIATICOMAAF / CASER / LE MANS SEGUROSMAPFRE AUTOMOVILESMAPFRE FAMILIARMAPFRE GUANARTEMEMARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIESMETROPOLIS S.A. CIA NACIONAL DMULTINACIONAL ASEGURADORAMUNATMUSAATMUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y RMUSSAPMUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.MUTUA CATALANA DE SEGUROSMUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASEMUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VALMUTUA GENERAL DE SEGUROSMUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTAMUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.TMUTUA SEGORBINA DE SEGUROSMUTUA TINERFEÑAMUTUA VALENCIANA DE TAXISMUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑAMUTUALIDAD DE LEVANTENACIONAL SUIZANORTEHISPANA DE SEGUROS Y REASOCASOOTRAS COMPAÑIASPATRIA HISPANA (LA)PELAYO MUTUA SEG.PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REASPREVISION ESPAÑOLAPROSPERITY S.A. DE SEG. Y REAREALE AUTOSREGAL INSURANCE CLUBSABADELL ASEGURADORASEGUR CAIXASEGUROS GENERALES RURAL S.A.SEGUROS MERCURIO S.A.SOLISSSUR S.A. SEGUROSUAP-IBERICAUNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEGVICTORIA MERIDIONALWINTERTHUR SEGUROS GENERALESZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía	Indicar 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años más de 10
Titular de este seguro de autos	Indicar Usted Su conyuge Su padre/madre Su hijo/a Empresa Anterior propietario Otro

Datos del tomador
Nº póliza anterior (opcional)
Matrícula seguro anterior (opcional)
¿Tiene bonificación  por no siniestralidad?	No Si, no la conozco 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%
¿Ha declarado partes de siniestros  en los 5 últimos años?	Indicar Si No
¿Cuántos años llevas sin dar  un parte de siniestros?	Indicar Sin siniestros Menos de 1 año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años más de 10 años

Partes de siniestros declarados

Nº de partes de siniestros declarados en los 5 últimos años:
	Último año	Año anterior	Resto de años
-Con tercero y con culpa	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más
-Con tercero y sin culpa	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más
-Sin tercero	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más