Tipo de seguro	TercerosTodo Riesgo con FranquiciaTodo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento  del seguro	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  200920102011
Compañía de su seguro	Indicar--Compañías más frecuentes--ALLIANZAXACASERCATALANA OCCIDENTEDIRECT SEGUROSESTRELLA SEGUROSFENIX DIRECTOFIATCGENESISGROUPAMALIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTAMAPFRE FAMILIARMUTUA MADRILEÑAPELAYOREALEREGALVITALICIOZURICH--Resto de Compañías--A.M. SEGUROS Y REASEGUROSADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA SAEGONAGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO AGRUPACION SANITARIA SEGUROS AIG EUROPEALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGURALIANZA ESPAÑOLAALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E ALLIANZAMA PREVISION SANITARIA NACIONAMERICAN LIFE INS. CO.AMSYRASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REAASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA ASEGURADORA UNIVERSALASEGURADORA VALENCIANAASEGURADORES AGRUPADOS S.A.ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GEATLANTISAXA GESTION DE SEG. Y REASEG.AZURBALUMBABANESTO SEGUROSBANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.BARCELONA ASEGURADORABIHARKO AEGURADORABILBAO CIA DE SEGUROSCAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERACAJA DE MADRID SEGUROS GENERALCAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD MCASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑACATALANA OCCIDENTECAUDAL SEGUROSCENTRO ASEGURADOR. S.A.CEP D'ASSEGURANCES GENERALS SCHUBB INSURANCE COMPANY OF EURCIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO YCIGNA INSURANCE COMPANY OF EURCLICK SEGUROSCOMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILICOMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIOCONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA CONSORCIO DE COMPENSACION DE SCREDIT MUTUELDIRECT SEGUROSDKV SEGUROSEAGLE STAREQUITATIVA (LA)ESTRELLA (LA)EUROMUTUAFENIX DIRECTOFIATC MUTUA DE SEGUROSGENESISGESGROUPAMA SEGUROS S.A.GRUPO VITALICIOHDI HANNOVER INTERNATIONAL S.AHELVETIA CERVANTES VASCO NAVARHILO DIRECT SEGUROS Y REASEGURHOUSTON CASUALTYINEASINTER PARTNER ASSISTANCELA UNION ALCOYANALAGUN-ARO SEGUROSLE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASERLEPANTOLIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTA ASEGURADORALLOYD ADRIATICOMAAF / CASER / LE MANS SEGUROSMAPFRE AUTOMOVILESMAPFRE FAMILIARMAPFRE GUANARTEMEMARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIESMETROPOLIS S.A. CIA NACIONAL DMULTINACIONAL ASEGURADORAMUNATMUSAATMUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y RMUSSAPMUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.MUTUA CATALANA DE SEGUROSMUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASEMUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VALMUTUA GENERAL DE SEGUROSMUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTAMUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.TMUTUA SEGORBINA DE SEGUROSMUTUA TINERFEÑAMUTUA VALENCIANA DE TAXISMUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑAMUTUALIDAD DE LEVANTENACIONAL SUIZANORTEHISPANA DE SEGUROS Y REASOCASOOTRAS COMPAÑIASPATRIA HISPANA (LA)PELAYO MUTUA SEG.PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REASPREVISION ESPAÑOLAPROSPERITY S.A. DE SEG. Y REAREALE AUTOSREGAL INSURANCE CLUBSABADELL ASEGURADORASEGUR CAIXASEGUROS GENERALES RURAL S.A.SEGUROS MERCURIO S.A.SOLISSSUR S.A. SEGUROSUAP-IBERICAUNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEGVICTORIA MERIDIONALWINTERTHUR SEGUROS GENERALESZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía	Indicar 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años más de 10
Nº póliza anterior

Datos del conductor ocasional más jóven	Ayuda

Fecha de nacimiento	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  1996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Sexo	Hombre Mujer
Fecha de carnet	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930
Tipo carnet de conducir	Indicar L A1 A B C D
Lugar expedición de carnet	Indicar ESPAÑA RESTO UNION EUROPEAANDORRAANGOLAARGELIAARGENTINAAUSTRALIABOLIVIABRASILCAMERUNCANADACHILECHINACOLOMBIACOREACROACIACUBAECUADOREEUUETIOPIAGUINEAISLANDIAJAPONLIECHTENSTEINMARRUECOSMEXICONIGERIANORUEGAOTROS PAISESPERUPUERTO RICOREPUBLICA DOMINICANARUSIASUDAFRICASUIZATAILANDIATUNEZTURQUIAURUGUAYVENEZUELA

Siniestros declarados

Nº de siniestros declarados en los 5 últimos años:
	Último año	Año anterior	Resto de años
-Con tercero y con culpa	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más
-Con tercero y sin culpa	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más
-Sin tercero	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más	Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más