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Mascotas
Formulario de tarificación
DATOS DEL
TOMADOR
Tipo de documento
N.I.F.
N.I.E.
Código postal
Provincia
Poblacion
Teléfono
(Móvil)
E-Mail
DATOS
BÁSICOS DE LA MASCOTA
Nombre del Animal
Tipo de Animal
Indicar
Perro
Gato
Sexo
Indicar
Macho
Hembra
Clase
Indicar
Pura
Sin raza definida
Raza
Indicar
Fecha de nacimiento
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
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2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
Peso del animal en edad adulta
Indicar
Miniatura(hasta 5kg)
Pequeño (5 a 10 kg)
Mediano (11 a 20kg)
Grande (21 a 45 kg)
Gigante (más de 45Kg)
¿Está esterilizado?
Sí
No
Momento de esterilización
Indicar
Antes del 2º celo
Después del 2º celo
¿El animal es considerado Potencialmente Peligroso?
Sí
No
Nivel de preocupación por su mascota
Indicar
Me preocupa que pueda causar algún daño
Me preocupa atender sus problemas de salud rutinarios
Me preocupa atender sus problemas de salud de mayor gravedad
Es un miembro más de la familia
¿Cuánto está dispuesto a pagar por el seguro de su mascota?
Indicar
Hasta 9€ al mes
De 10€ a 17€ al mes
De 18€ a 24€ al mes
Desde 25€ al mes
¿Existe algún seguro de RC que dé cobertura a la mascota?
Sí
No
CLAUSULA
DE LOPD
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