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CARVER
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CENNTRO
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CHATELAINE
CHATENET
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CHERY
CHESH
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CHONGQING
CHRYSLER
CITROEN
CLENET
CLIPIC
CLUA
CLUBCAR
COMAI
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COMMER
COMPAIR HOLMAN
CONTINENTAL
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DS
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EAGLE MOTOR
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EFFEDI
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ESSEX
ESTRIMA
ETESIA
EVASAO
EVE
EVF
EVO
EXCALIBUR
EXEED
E-Z-GO
FAAM
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FANGPOWER
FERRARI
FIAT
FIAT-IVECO
FISKER
FLENSBFZBAU
FLEUR DE LYS
FN
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FORDSON
FORNASARI
FORT
FOTON
FOUR BY FOUR
FRANKLIN
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FSM
FSO
FULADEMA
FULU
GAIA
GALLOPER
GARIA
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GEELY
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GEO
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HUMMER
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INEOS
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INTERMECCANICA
INTERNACIONAL
INTERNATIONAL (IHC)
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ISO RIVOLTA
ISSIMA
ISUZU
ITALCAR
IVECO
JAC
JAECOO
JAGO
JAGUAR
JDM-SIMPA
JEEP
JEEP-USA
JEEP-VIASA
JENSEN
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JINMA
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KASEA
KAWASAKI
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KIA
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LAM
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LEVC
LEXUS
LEYLAND
LIANGZI
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LINHAI
LINZDA
LITTLE
LIVAN
LLOYD
LOCOMOBILE
LOJO
LONCIN
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LOTUS
LTI CARBODIES
LVTONG
LYNK & CO
MAHINDRA
MAN
MAR
MARCOS
MARDEN
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MARMON
MARSHELL
MASERATI
MATFORD
MATHIS
MATRA
MATRA-BONNET
MAXUS
MAYBACH
MAZDA
MCC
MCC AUTOMOTIVE
MCLAREN
MEGA
MEHARI LOISIRS
MEITIAN
MEKO
MELEX
MERCEDES
MERCEDES-PUCH
MERCURY
META
MG
MHERO
MIA
MICRO
MICROCAR
MICROCLASIC
MICROVETT
MIJ
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MINELLI
MINI
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MITSUBISHI FUSO
MITSUOKA
MIURA
MOBME
MOCHET
MOKE
MONTEVERDI
MOON
MORETTI
MORGAN
MORRIS
MOSKVICH
MOTIVAS
MOVELCO
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MPLAFER
MPM MOTORS
MTR
MULTICAR
MUSOSHI
MV
MW
MW MOTORS
MX MOTOR
NANFANG
NANYI
NASH
NAZAR
NBLUCK
NEW HOLLAND
NEXTEM
NISSAN
NOSMOKE
NOUN ELECTRIC
NOVODINAMICA
NSU
OAKLAND
ODES
OELLE
OHM
OLDSMOBILE
O.M.
OM
OMNIA
OMODA
ONWARD
OPEL
OVERLAND
PACKARD
PAGANI
PANHARD
PANTHER
PEERLESS
PEGASO
PELPI
PEUGEOT
PGO
PIAGGIO
PIAGGIO COMMERCIAL
PIERCE ARROW
PILGRIM
PILOTCAR
PIQUERSA
PLYMOUTH
POLARIS
POLESTAR
PONTIAC
PORSCHE
PRAGA
PRIDE
PROTON
PTV
PULI
PUMA
QINYUAN
QOROS
QUADDY
QVALE
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ROSENBAUER
ROSENGART
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ROVER
RUF
RUGBY
RYTECRAFT
SAAB
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SAITING
SAMAND
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SCOOTERCAR
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SHARENGO
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SHELBY
SHENGQIBAO
SHENZHEN
SHINERAY
SHUANGHUAN
SIATA
SILENCE
SIMCA
SINGER
SIVE
SKODA
SKYWELL
SMART
SMC
SMITHCO
SOKON
SPORTEQUIPE
SPYKER
SSANGYONG/KGM
STANDARD
STAR
START LAB
STEYR-PUCH
STUDEBAKER
STUTZ
SUBARU
SUKOY
SUNBEAM
SUPERBYKE
SUZHOU
SUZUKI
SUZUKI-SANTANA
SWM
TALBOT
TALBOT-LAGO
TANGJUNOULING
TARPAN
TASSO
TATA
TATRA
TAYLOR DUNN
TAZZARI
TEENER
TEILHOL
TESLA
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THINK
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TOMCAR
TORO
TOWN LIFE
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TRIGGER
TRIPL
TRIUMPH
TRON
TROPOS
TUGGER
TVR
TWIKE
UAZ
ULTIMA
UMM
UNIC
VANDERHALL
VAUXHALL
VAZ
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VELOCLASIC
VENTURI
VEXEL
VIASA
VIDI
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VOLTEIS
VOLVO
VOYAH
VROMOS
VST
WANDERER
WANGYE
WARSZAWA
WARTBURG
WESTFIELD
WHIPPET WILLYS
WIESMANN
WILDLANDER
WILLYS
WOLSELEY
XEV
XINGYUE
XINLING
XINYANG
XPENG
XY POWER
YAMAHA
YAMAZU
YES
YIDE FIELD
YINGHAO
YONGKANG MTL
YUANTONG
YUDO
YUGO
YUMEI
YUNLONG MOTORS
ZASTAVA
ZAZ
ZBR
ZEST
ZHE JIANG
ZHIDOU
ZIMMER
ZOTYE
ZUK
Modelo
Indicar
Combustible
Indicar
Puertas
Indicar
Potencia
Indicar
Versión - Combustible - Puertas - Potencia - Fecha de lanzamiento
Versión
Indicar
¿Es una autocaravana?
Sí
No
¿Es un furgón homologado como turismo?
Sí
No
¿Ha comprado el vehículo ahora?
Indicar
Si. Es nuevo o lo voy a comprar
Si. Es de 2ª mano Km 0 comprado a concesionario
Si. Es de 2ª mano comprado a particular
No. Ya lo tengo. Quiero cambiar de seguro
Matrícula
Fecha primera matriculación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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1988
1987
1986
1985
1984
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1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
Fecha de compra del vehículo
1
2
3
4
5
6
7
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1986
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1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
Remolque
Sin remolque
Remolque equipaje
Roulotte/Caravana
Kilómetros anuales aproximados
Indicar
Hasta 10.000
Entre 10.001 y 15.000
Entre 15.001 y 20.000
Entre 20.001 y 25.000
Entre 25.001 y 30.000
Entre 30.001 y 40.000
Más de 40.000
Uso vehículo
Indicar
Particular
Particular - Matriculado a nombre de empresa
Transportes Propios
Lugar de aparcamiento nocturno
Indicar
En via pública
En garaje individual
En garaje colectivo
Propietario del vehículo
Tomador del seguro
El cónyuge del tomador
Padre/madre del tomador
Empresa
Hijo/a
Hermano/a
Otros
Campos a rellenar sólo si desea garantías de Daños, Incendio y/o Robo
Valor accesorios sonido
(Opcional)
€
Otros accesorios
(Opcional)
€
Franquicia
200
300
400
500
600
1.000
€
Su coche
Los conductores
Su seguro actual
DATOS
DE LOS CONDUCTORES Y PROPIETARIO
¿Quién es el conductor principal?
Tomador del seguro
Su cónyuge
Hijo/a mayor de 25 años
Hijo/a menor de 25 años
Otro mayor de 25 años
Otro menor de 25 años
Tomador del seguro
Sí
No
Cónyuge del titular
Sí
No
Hijos menores de 26 años
Sí
No
Hijos mayores de 26 años
Sí
No
Otros menores de 26 años
Sí
No
Otros mayores de 26 años
Sí
No
Datos del conductor principal
Sexo
Hombre
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Pareja de Hecho
Divorciado
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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Febrero
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Agosto
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Noviembre
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1980
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1963
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1953
1952
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1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
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1924
Fecha carnet
1
2
3
4
5
6
7
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9
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29
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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
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1957
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1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
Profesión
Indicar
ABOGADO
ADMINISTRATIVO
AGRICULTOR Y SUS EMPLEADOS
AMA DE CASA
ATS
AUTONOMO
BANCARIO
COMERCIAL
COMERCIANTE
CONDUCTOR DE AMBULANCIA
CONDUCTOR PROFESIONAL
DEPENDIENTE/A
ECONOMISTA
EJECUTIVO
EMPLEADO
EMPRESARIO
ESTUDIANTE
FUNCIONARIO
FUNC.(PROCURADOR)
GUARDAESPALDA (SEGURIDAD)
GUARDIA CIVIL
INDUSTRIAL
INFORMATICO
INGENIERO
JUBILADO
MECANICO DE AUTOMOVILES
MEDICO
MENSAJERIA
MILITAR
MINERO
OPERARIO
OTRO
PERIODISTA
POLICIA NACIONAL
PROFESION LIBERAL
PROFESOR
REPARTIDOR
REPORTERO GRAFICO
SIN PROFESION
TAXISTA
TECNICO
VIAJANTE
Código postal(Provincia circulación)
Provincia
Lugar de Nacionalidad
Indicar
--Lugares más frecuentes--
ESPAÑA
--Resto de lugares--
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA (INC.CABINDA)
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS NEERLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELLIZE
BENIN
BERMUDAS
BHOUTAN
BIELORRUSIA
BIRMANIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA-FASO (ALTO VOLTA)
BURUNDI
CAMERUN
CANADA
CHECOSLOVAQUIA
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.
CONGO
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR E ISLAS GALAPAGOS
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
EX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIA
FEDERACIÓN RUSA
FIDJI
FILIPINAS
FINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)
FRANCIA
FYRON
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA E ISLAS GRANADA DEL SUR
GRECIA
GROELANDIA
GUADALUPE
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
GUYANA FRANCESA
HAITI
HONDURAS E ISLAS SWAN
HONG-KONG
HUNGRIA
INDIA (INC.SIKKIM)
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLANDIA
ISLAS CAYMAN
ISLAS COOK
ISLAS DE JERSEY Y GUERNESEY
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.
ISLAS MARIANAS
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURQUESAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.
ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.
ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JORDANIA
KAMPUCHEA (CAMBOYA)
KAZAJISTAN
KENYA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)
MALAWI
MALDIVAS (ISLAS)
MALI
MALTA (INC. GOZO Y COMINO)
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZI
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA E ISLAS CORN
NIGER
NIGERIA
NORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)
NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIAS
NUEVA ZELANDA
OCEANIA AMERICANA
OCEANIA AUSTRALIANA
OCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUE
OMAN
OTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOS
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)
PAPUA-NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)
PUERTO RICO
QATAR
REGIONES POLARES
REINO UNIDO
REPUBLICA CENTRO AFRICANA
REPUBLICA DE CABO VERDE
REPUBLICA DOMINICANA
REPÚBLICA ESLOVACA
REUNION
RUMANIA
RWANDA
SAMOA OCCIDENTALES
SAN CRISTOBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.
SANTA HELENA Y DEPENDENCIAS
SANTA LUCIA
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES Y DEPENDENCIAS
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)
SURINAM
SWAZILAND
TAIWAN
TANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBA
TAYIKISTAN
TCHAD
TERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICO
THAILANDIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YIBUTI
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
Lugar expedición de carnet
Indicar
--Lugares más frecuentes--
ESPAÑA
--Resto de lugares--
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BÉLGICA
BIELORRUSIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BRASIL
BULGARIA
CAMERUN
CANADA
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COREA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
ECUADOR
EEUU
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTONIA
ETIOPIA
FINLANDIA
FRANCIA
GEORGIA
GRECIA
GUINEA
HUNGRÍA
IRLANDA
ISLANDIA
ITALIA
JAPON
LETONIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACEDONIA
MALTA
MARRUECOS
MEXICO
MOLDAVIA
MÓNACO
MONTENEGRO
NIGERIA
NORUEGA
OTROS PAISES
PAÍSES BAJOS
PERU
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
REPÚBLICA CHECA
REPUBLICA DOMINICANA
RUMANIA
RUSIA
SAN MARINO
SERBIA
SUDAFRICA
SUECIA
SUIZA
TAILANDIA
TUNEZ
TURQUIA
UCRANIA
URUGUAY
VENEZUELA
¿Tiene hijos mayores de edad?
Indicar
No
Si - Con vehículo propio
Si - Sin vehículo propio
Tipo de documento del conductor principal
N.I.F.
N.I.E.
¿Hay segundos conductores?
No
Si
Datos del segundo conductor (si hay varios indicar el más joven)
Sexo
Hombre
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Pareja de Hecho
Divorciado
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Fecha de carnet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
Código postal
Provincia
Lugar de Nacionalidad
Indicar
--Lugares más frecuentes--
ESPAÑA
--Resto de lugares--
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA (INC.CABINDA)
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS NEERLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELLIZE
BENIN
BERMUDAS
BHOUTAN
BIELORRUSIA
BIRMANIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA-FASO (ALTO VOLTA)
BURUNDI
CAMERUN
CANADA
CHECOSLOVAQUIA
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.
CONGO
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR E ISLAS GALAPAGOS
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
EX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIA
FEDERACIÓN RUSA
FIDJI
FILIPINAS
FINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)
FRANCIA
FYRON
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA E ISLAS GRANADA DEL SUR
GRECIA
GROELANDIA
GUADALUPE
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
GUYANA FRANCESA
HAITI
HONDURAS E ISLAS SWAN
HONG-KONG
HUNGRIA
INDIA (INC.SIKKIM)
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLANDIA
ISLAS CAYMAN
ISLAS COOK
ISLAS DE JERSEY Y GUERNESEY
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.
ISLAS MARIANAS
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURQUESAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.
ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.
ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JORDANIA
KAMPUCHEA (CAMBOYA)
KAZAJISTAN
KENYA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)
MALAWI
MALDIVAS (ISLAS)
MALI
MALTA (INC. GOZO Y COMINO)
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZI
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA E ISLAS CORN
NIGER
NIGERIA
NORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)
NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIAS
NUEVA ZELANDA
OCEANIA AMERICANA
OCEANIA AUSTRALIANA
OCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUE
OMAN
OTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOS
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)
PAPUA-NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)
PUERTO RICO
QATAR
REGIONES POLARES
REINO UNIDO
REPUBLICA CENTRO AFRICANA
REPUBLICA DE CABO VERDE
REPUBLICA DOMINICANA
REPÚBLICA ESLOVACA
REUNION
RUMANIA
RWANDA
SAMOA OCCIDENTALES
SAN CRISTOBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.
SANTA HELENA Y DEPENDENCIAS
SANTA LUCIA
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES Y DEPENDENCIAS
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)
SURINAM
SWAZILAND
TAIWAN
TANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBA
TAYIKISTAN
TCHAD
TERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICO
THAILANDIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YIBUTI
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
Datos del propietario del vehículo
Sexo
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Fecha de carnet
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
No tiene
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
Código postal
Provincia
Tipo de documento propietario
N.I.F.
N.I.E.
C.I.F.
Lugar de Nacionalidad
Indicar
--Lugares más frecuentes--
ESPAÑA
--Resto de lugares--
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA (INC.CABINDA)
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS NEERLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELLIZE
BENIN
BERMUDAS
BHOUTAN
BIELORRUSIA
BIRMANIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA-FASO (ALTO VOLTA)
BURUNDI
CAMERUN
CANADA
CHECOSLOVAQUIA
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.
CONGO
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR E ISLAS GALAPAGOS
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
EX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIA
FEDERACIÓN RUSA
FIDJI
FILIPINAS
FINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)
FRANCIA
FYRON
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA E ISLAS GRANADA DEL SUR
GRECIA
GROELANDIA
GUADALUPE
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
GUYANA FRANCESA
HAITI
HONDURAS E ISLAS SWAN
HONG-KONG
HUNGRIA
INDIA (INC.SIKKIM)
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLANDIA
ISLAS CAYMAN
ISLAS COOK
ISLAS DE JERSEY Y GUERNESEY
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.
ISLAS MARIANAS
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURQUESAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.
ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.
ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JORDANIA
KAMPUCHEA (CAMBOYA)
KAZAJISTAN
KENYA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)
MALAWI
MALDIVAS (ISLAS)
MALI
MALTA (INC. GOZO Y COMINO)
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZI
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA E ISLAS CORN
NIGER
NIGERIA
NORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)
NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIAS
NUEVA ZELANDA
OCEANIA AMERICANA
OCEANIA AUSTRALIANA
OCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUE
OMAN
OTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOS
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)
PAPUA-NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)
PUERTO RICO
QATAR
REGIONES POLARES
REINO UNIDO
REPUBLICA CENTRO AFRICANA
REPUBLICA DE CABO VERDE
REPUBLICA DOMINICANA
REPÚBLICA ESLOVACA
REUNION
RUMANIA
RWANDA
SAMOA OCCIDENTALES
SAN CRISTOBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.
SANTA HELENA Y DEPENDENCIAS
SANTA LUCIA
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES Y DEPENDENCIAS
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)
SURINAM
SWAZILAND
TAIWAN
TANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBA
TAYIKISTAN
TCHAD
TERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICO
THAILANDIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YIBUTI
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
Su coche
Los conductores
Su seguro actual
DATOS
DEL SEGURO
Antecedentes del tomador del seguro: otro seguro de Autos
¿Tiene o ha tenido otro seguro de autos?
Sí
No
Tipo de seguro
Terceros
Terceros Lunas
Terceros Lunas, Robo e Incendio
Todo Riesgo con Franquicia
Todo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento del seguro
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2024
2025
Compañía de su seguro actual
Indicar
--Compañías más frecuentes--
ALLIANZ
AXA
CASER
CATALANA OCCIDENTE
DIRECT SEGUROS
ESTRELLA SEGUROS
FENIX DIRECTO
FIATC
GENERALI
GENESIS
GROUPAMA / PLUS ULTRA
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA
MAPFRE ESPAÑA
MUTUA MADRILEÑA
PELAYO
REALE
REGAL
VITALICIO
ZURICH
--Resto de Compañías--
A.M. SEGUROS Y REASEGUROS
A.M.A. AGRUPACIÓN MUTUAL ASEGU
ABANCA GENERALES DE SEGUROS Y
ACM IARD SA SUCURSAL EN ESPAÑA
ADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA S
AEGON
AGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO
AGRUPACION SANITARIA SEGUROS
AICL, SUCURSAL EN ESPAÑA (ADMI
AIG EUROPE
ALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGUR
ALIANZA ESPAÑOLA
ALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E
ALLIANZ
AMA PREVISION SANITARIA NACION
AMERICAN LIFE INS. CO.
AMSYR
ASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REA
ASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.
ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA
ASEGURADORA UNIVERSAL
ASEGURADORA VALENCIANA
ASEGURADORES AGRUPADOS, S. A.
ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GE
ATLANTIS
AXA GESTION DE SEG. Y REASEG.
AZUR
BALUMBA
BANESTO SEGUROS
BANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.
BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.
BARCELONA ASEGURADORA
BBVA
BIHARKO AEGURADORA
BILBAO CIA DE SEGUROS
CAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERA
CAJA DE MADRID SEGUROS GENERAL
CAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD M
CAN SEGUROS GENERALES
CASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑA
CATALANA OCCIDENTE
CAUDAL SEGUROS
CENTRO ASEGURADOR. S.A.
CEP D'ASSEGURANCES GENERALS S
CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUR
CIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO Y
CIGNA INSURANCE COMPANY OF EUR
CLICK SEGUROS
COMPANHIA DE SEGUROS FIDELIDAD
COMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILI
COMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIO
CONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA
CONSORCIO DE COMPENSACION DE S
CREDIT MUTUEL
DIRECT SEGUROS
DIVINA PASTORA SEGUROS
DKV SEGUROS
EAGLE STAR
EQUITATIVA (LA)
ESTRELLA (LA)
ETERNA ASEGURADORA, S. A. COMP
EUROMUTUA
FENIX DIRECTO
FIATC MUTUA DE SEGUROS
GENERALI
GENESIS
GES
GRUPO VITALICIO
HDI HANNOVER INTERNATIONAL S.A
HELVETIA CERVANTES VASCO NAVAR
HELVETIA COMPAÑÍA SUIZA, S.A.
HILO DIRECT SEGUROS Y REASEGUR
HOUSTON CASUALTY
INEAS
INTER PARTNER ASSISTANCE
LA UNION ALCOYANA
LAGUN-ARO SEGUROS
LE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASER
LEPANTO
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA ASEGURADORA
LLOYD ADRIATICO
MAAF / CASER / LE MANS SEGUROS
MAPFRE AUTOMOVILES
MAPFRE ESPAÑA
MAPFRE GUANARTEME
MARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIES
METROPOLIS S.A. CIA NACIONAL D
MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
MULTINACIONAL ASEGURADORA
MUNAT
MUSAAT
MUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y R
MUSSAP
MUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.
MUTUA CATALANA DE SEGUROS
MUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASE
MUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y
MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VAL
MUTUA GENERAL DE SEGUROS
MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA
MUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.T
MUTUA SEGORBINA DE SEGUROS
MUTUA TINERFEÑA
MUTUA VALENCIANA DE TAXIS
MUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑA
MUTUALIDAD DE LEVANTE
NACIONAL SUIZA
NORTEHISPANA DE SEGUROS Y REAS
OCASO
OTRAS COMPAÑIAS
PATRIA HISPANA (LA)
PELAYO MUTUA SEG.
PLUS ULTRA SEGUROS GENERALES
PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REAS
PREVISION ESPAÑOLA
PROSPERITY S.A. DE SEG. Y REA
RACC SEGUROS COMPAÑÍA DE SYR.
REALE AUTOS
REGAL INSURANCE CLUB
SABADELL ASEGURADORA
SEGUR CAIXA
SEGUROS GENERALES RURAL S.A.
SEGUROS MERCURIO S.A.
SOLISS
SUR S.A. SEGUROS
UAP-IBERICA
UNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEG
VERTI
VICTORIA MERIDIONAL
WINTERTHUR SEGUROS GENERALES
ZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía
Indicar
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10
Total de años con seguro de autos
Indicar
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10
Titular de este seguro de autos
Indicar
Usted
Su conyuge
Su padre/madre
Su hijo/a
Empresa
Anterior propietario
Otro
Antecedentes del seguro actual de su vehículo
¿El vehículo ha estado o está asegurado?
Sí
No
Tipo de seguro
Terceros
Terceros Lunas
Terceros Lunas, Robo e Incendio
Todo Riesgo con Franquicia
Todo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento del seguro
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2024
2025
Compañía de su seguro actual
Indicar
--Compañías más frecuentes--
ALLIANZ
AXA
CASER
CATALANA OCCIDENTE
DIRECT SEGUROS
ESTRELLA SEGUROS
FENIX DIRECTO
FIATC
GENERALI
GENESIS
GROUPAMA / PLUS ULTRA
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA
MAPFRE ESPAÑA
MUTUA MADRILEÑA
PELAYO
REALE
REGAL
VITALICIO
ZURICH
--Resto de Compañías--
A.M. SEGUROS Y REASEGUROS
A.M.A. AGRUPACIÓN MUTUAL ASEGU
ABANCA GENERALES DE SEGUROS Y
ACM IARD SA SUCURSAL EN ESPAÑA
ADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA S
AEGON
AGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO
AGRUPACION SANITARIA SEGUROS
AICL, SUCURSAL EN ESPAÑA (ADMI
AIG EUROPE
ALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGUR
ALIANZA ESPAÑOLA
ALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E
ALLIANZ
AMA PREVISION SANITARIA NACION
AMERICAN LIFE INS. CO.
AMSYR
ASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REA
ASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.
ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA
ASEGURADORA UNIVERSAL
ASEGURADORA VALENCIANA
ASEGURADORES AGRUPADOS, S. A.
ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GE
ATLANTIS
AXA GESTION DE SEG. Y REASEG.
AZUR
BALUMBA
BANESTO SEGUROS
BANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.
BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.
BARCELONA ASEGURADORA
BBVA
BIHARKO AEGURADORA
BILBAO CIA DE SEGUROS
CAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERA
CAJA DE MADRID SEGUROS GENERAL
CAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD M
CAN SEGUROS GENERALES
CASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑA
CATALANA OCCIDENTE
CAUDAL SEGUROS
CENTRO ASEGURADOR. S.A.
CEP D'ASSEGURANCES GENERALS S
CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUR
CIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO Y
CIGNA INSURANCE COMPANY OF EUR
CLICK SEGUROS
COMPANHIA DE SEGUROS FIDELIDAD
COMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILI
COMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIO
CONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA
CONSORCIO DE COMPENSACION DE S
CREDIT MUTUEL
DIRECT SEGUROS
DIVINA PASTORA SEGUROS
DKV SEGUROS
EAGLE STAR
EQUITATIVA (LA)
ESTRELLA (LA)
ETERNA ASEGURADORA, S. A. COMP
EUROMUTUA
FENIX DIRECTO
FIATC MUTUA DE SEGUROS
GENERALI
GENESIS
GES
GRUPO VITALICIO
HDI HANNOVER INTERNATIONAL S.A
HELVETIA CERVANTES VASCO NAVAR
HELVETIA COMPAÑÍA SUIZA, S.A.
HILO DIRECT SEGUROS Y REASEGUR
HOUSTON CASUALTY
INEAS
INTER PARTNER ASSISTANCE
LA UNION ALCOYANA
LAGUN-ARO SEGUROS
LE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASER
LEPANTO
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA ASEGURADORA
LLOYD ADRIATICO
MAAF / CASER / LE MANS SEGUROS
MAPFRE AUTOMOVILES
MAPFRE ESPAÑA
MAPFRE GUANARTEME
MARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIES
METROPOLIS S.A. CIA NACIONAL D
MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
MULTINACIONAL ASEGURADORA
MUNAT
MUSAAT
MUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y R
MUSSAP
MUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.
MUTUA CATALANA DE SEGUROS
MUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASE
MUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y
MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VAL
MUTUA GENERAL DE SEGUROS
MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA
MUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.T
MUTUA SEGORBINA DE SEGUROS
MUTUA TINERFEÑA
MUTUA VALENCIANA DE TAXIS
MUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑA
MUTUALIDAD DE LEVANTE
NACIONAL SUIZA
NORTEHISPANA DE SEGUROS Y REAS
OCASO
OTRAS COMPAÑIAS
PATRIA HISPANA (LA)
PELAYO MUTUA SEG.
PLUS ULTRA SEGUROS GENERALES
PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REAS
PREVISION ESPAÑOLA
PROSPERITY S.A. DE SEG. Y REA
RACC SEGUROS COMPAÑÍA DE SYR.
REALE AUTOS
REGAL INSURANCE CLUB
SABADELL ASEGURADORA
SEGUR CAIXA
SEGUROS GENERALES RURAL S.A.
SEGUROS MERCURIO S.A.
SOLISS
SUR S.A. SEGUROS
UAP-IBERICA
UNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEG
VERTI
VICTORIA MERIDIONAL
WINTERTHUR SEGUROS GENERALES
ZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía
Indicar
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10
Total de años con seguro de autos
Indicar
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10
Titular de este seguro de autos
Indicar
Usted
Su conyuge
Su padre/madre
Su hijo/a
Empresa
Anterior propietario
Otro
Fecha de efecto de la póliza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2025
Forma de pago
Anual
Semestral
Trimestral
Tipo de documento tomador
N.I.F.
N.I.E.
C.I.F.
Lugar de Nacionalidad
Indicar
--Lugares más frecuentes--
ESPAÑA
--Resto de lugares--
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA (INC.CABINDA)
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS NEERLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELLIZE
BENIN
BERMUDAS
BHOUTAN
BIELORRUSIA
BIRMANIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA-FASO (ALTO VOLTA)
BURUNDI
CAMERUN
CANADA
CHECOSLOVAQUIA
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.
CONGO
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR E ISLAS GALAPAGOS
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
EX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIA
FEDERACIÓN RUSA
FIDJI
FILIPINAS
FINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)
FRANCIA
FYRON
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA E ISLAS GRANADA DEL SUR
GRECIA
GROELANDIA
GUADALUPE
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
GUYANA FRANCESA
HAITI
HONDURAS E ISLAS SWAN
HONG-KONG
HUNGRIA
INDIA (INC.SIKKIM)
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLANDIA
ISLAS CAYMAN
ISLAS COOK
ISLAS DE JERSEY Y GUERNESEY
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.
ISLAS MARIANAS
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURQUESAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.
ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.
ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JORDANIA
KAMPUCHEA (CAMBOYA)
KAZAJISTAN
KENYA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)
MALAWI
MALDIVAS (ISLAS)
MALI
MALTA (INC. GOZO Y COMINO)
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZI
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA E ISLAS CORN
NIGER
NIGERIA
NORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)
NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIAS
NUEVA ZELANDA
OCEANIA AMERICANA
OCEANIA AUSTRALIANA
OCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUE
OMAN
OTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOS
OTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOS
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)
PAPUA-NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)
PUERTO RICO
QATAR
REGIONES POLARES
REINO UNIDO
REPUBLICA CENTRO AFRICANA
REPUBLICA DE CABO VERDE
REPUBLICA DOMINICANA
REPÚBLICA ESLOVACA
REUNION
RUMANIA
RWANDA
SAMOA OCCIDENTALES
SAN CRISTOBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.
SANTA HELENA Y DEPENDENCIAS
SANTA LUCIA
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES Y DEPENDENCIAS
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)
SURINAM
SWAZILAND
TAIWAN
TANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBA
TAYIKISTAN
TCHAD
TERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICO
THAILANDIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YIBUTI
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
Datos del tomador
Nº póliza anterior
(Opcional)
Matrícula seguro anterior
(Opcional)
¿Tiene bonificación por no siniestralidad?
No
Si, no la conozco
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
¿Ha declarado partes de siniestros en los 5 últimos años?
Indicar
Si
No
¿Cuántos años lleva sin dar un parte de siniestros?
Indicar
Sin siniestros
Menos de 1 año
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10 años
Partes de siniestros declarados
Nº de partes de siniestros declarados en los 5 últimos años:
Último año
Año anterior
Resto de años
-Con tercero y con culpa
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
-Con tercero y sin culpa
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
-Sin tercero
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
CLAUSULA
DE LOPD
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